Convênio médico – Como funciona, quem tem direito, a empresa é obrigada a fornecer?

Com a ineficiência dos programas públicos de saúde, contar com um convênio médico tem sido essencial nos dias de hoje. Mas, será que as empresas são obrigadas a oferecer esse benefício aos seus colaboradores? Quem tem direito a convênio médico?

Veja a seguir mais detalhes sobre do que se trata exatamente o convênio médico, como funciona e quem tem direito a esse benefício. Confira!

A empresa é obrigada a fornecer convênio médico?

O que é convênio médico?

Convênio Médico nada mais é do que um serviço de assistência à saúde, oferecido por empresas privadas. O objetivo é basicamente o de prestar atendimento médico e também hospitalar aos afiliados do convênio.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar é quem estabelece padrões para que este tipo de serviço seja oferecido da forma adequada. Esses padrões são obrigatoriedades que o convênio necessita cumprir.

Vale ressaltar que estes padrões variam conforme o tipo de convênio médico que o afiliado aderir. Dessa forma, é importante se manter atento ao fazer sua escolha, a fim de evitar problemas futuramente.

Tipos de convênio médico

Basicamente, existem 3 tipos de convênios médicos. São eles:

1.      Convênio coletivo

Tipo de convênio oferecido por adesão e acontece dentro de uma associação, ou grupo de profissionais específicos, como nos casos de sindicatos. É bem parecido com o formato do plano empresarial.

Como não são todas as operadoras que oferecem inclusão de dependentes nesse modelo de convênio, então é interessante buscar informações antes de contratar esse tipo de convênio.

2.      Empresarial

São os mais comuns e representam o tipo de convênio oferecido dentro das empresas como benefício para atender seus funcionários. Nesse modelo, a empresa firma uma parceria com uma operadora de planos de saúde. E a partir daí os funcionários, passam a ter direito de usufruir das coberturas do plano escolhido.

O plano empresarial pode ser de dois tipos: integral e com coparticipação. No primeiro, a empresa fica responsável por pagar o valor total da mensalidade do convênio. Desse modo, o funcionário e/ou seus dependentes não tem despesas ao usar o plano de saúde.

Enquanto isso, no convenio empresarial com coparticipação, a empresa arca apenas com parte da mensalidade do convênio. A outra parte fica a cargo do colagorador.

3.      Pessoa física/familiar

Neste modelo a pessoa faz uma contratação de convênio de forma autônoma, sem envolvimento de empresa ou grupo. A contratação pode ser individual ou para o grupo familiar.

Quais planos um convênio médico pode oferecer?

Tão importante quanto saber os tipos de convênio médico é entender quais planos um convênio pode oferecer aos seus filiados. Nesse quesito, os tipos de planos mais comuns que os convênios cobrem, são:

  • Ambulatorial, que são planos de atendimento de consultas e alguns exames;
  • Hospitalar (com ou sem obstetrícia), aqui é possível contar com consultas, exames e internação. Quando há obstetrícia junto, todo o parto o plano cobre;
  • Plano de Referência, oferece atendimento em consultórios, realização de exames e tratamentos necessários para diagnosticar ou tratar o problema. Além de internação em enfermaria, com direito a UTI e parto.
  • Odontológico, que é o convênio que oferece tratamento bucal.

Ao contratar qualquer um dos formatos citados, o filiado passa a ter direito a atendimento médico em ampla rede e de forma diferenciada. Há uma abrangência maior, podendo escolher hospitais e clínicas médicas.

Outro ponto importante que se deve considerar é o período de carência do plano, que se refere ao período que você vai poder usar de fato o plano após a assinatura do contrato.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar tem registrado os períodos máximos de carência, são eles:

  • 24h para emergências;
  • 6 meses para realizar cirurgias, internações e procedimentos de alta complexidade;
  • 10 meses para realização de parto.

Pesquise bem, pois algumas oferecem prazos menores a fim de conquistar mais clientes.

Quem tem direito?

Tem direito a utilizar o convênio todos os colaboradores de empresas que ofertam esse benefício. Além disso, dependendo do convênio médico, os dependentes dos beneficiários também têm direito a usar o plano.

Quando o convênio permite a adesão de dependentes, normalmente existe algumas regras para concessão desse acréscimo. A principal delas diz respeito a quantos dependentes é possível adicionar ao convenio. No geral, os convênios disponibilizam para inclusão como dependente:

  • Cônjuge
  • Pai, mãe e filhos (parentes de primeiro grau)
  • Netos e avós (parentes de segundo grau)
  • Bisnetos e bisavós (parentes de terceiro grau)

A empresa é obrigada a oferecer convênio médico?

A empresa só é obrigada a fornecer o benefício de convênio médio e/ou odontológico se constar em acordo ou convenção coletiva da categoria, caso contrário o oferecimento é totalmente facultativo, por mera liberalidade, sendo que na maioria das vezes é isso que acontece, até para a empresa ser atraente aos novos funcionários e competitiva no mercado de trabalho.

Além de garantir a saúde e bem estar da equipe evitando muitas vezes problemas como absenteísmo no trabalho, fornecer um convênio médico aos funcionários é um cuidado que agrega e muito valor à imagem da organização.

A empresa pode conceder plano de saúde para alguns empregados e outros não?

Depende. Se houver acordo coletivo estipulando por exemplo que um empregado precisa ter x anos para ter direito ao convênio médico não há problema. Caso isso não aconteça a empresa pode transcorrer no princípio da isonomia, na qual não se deve fazer distinções entre as pessoas segundo o Art 5 da Constituição.

A empresa pode fornecer planos de saúde diferentes para os funcionários?

Pode, mas isso pode muito bem ir de encontro ao tópico anterior, sendo que para haver essa distinção a empresa teria que se atentar a alguns aspectos para não correr o risco da isonomia entre os empregados, tais como:

  • se o empregado estiver exercendo a mesma função há pelo menos dois anos a mais que o outro;
  • se houver diferença de produtividade e capacidade técnica entre eles;
  • no caso da empresa ter planos de cargos, carreiras e salários definido.

No caso da opção de plano carreira, a empresa pode por exemplo fornecer um plano de saúde melhor para altos executivos e um outro tipo para os outros empregados.

Até o momento, não existe uma Lei que obriga as empresas a fornecer plano de saúde aos colaboradores. Mas, a partir do momento em que a empresa decidir contratar o convênio, cabe a ela se certificar de que nenhum colaborador de sua equipe fique sem o benefício.

Vantagens do convênio médico

Contar com um convênio médico é algo que oferece benefícios tanto para as empresas quanto para os colaboradores.

Para empresa

Entre as vantagens do convênio médico para as empresas, podemos citar:

  • O colaborador se sente mais valorizado e trabalha mais feliz;
  • Aumenta a produtividade da empresa, pois a qualidade de vida do funcionário melhora;
  • A empresa ganha destaque no mercado de trabalho, ao oferecer este benefício;
  • Dedução nos impostos, os planos de saúde podem ser lançados no imposto de renda;
  • Redução das faltas e licenças, pois o funcionário não passa dias esperando por uma consulta ou exame na rede pública.

Para o colaborador

Enquanto isso, para o colaborador, ser filiado a um convênio médico é vantajoso porque:

  • Melhora da qualidade de vida, para si e seus familiares;
  • Melhor tratamento em casos de licença maternidade;
  • Possibilita o acesso aos serviços de saúde de forma ágil e eficaz.

licença maternidade

Diferenças entre convênio médico e plano de saúde

Ao longo do texto falamos de planos de saúde e convênio médico. Mas você sabia que existe diferença entre eles? No geral, convênio médico e plano de saúde se diferenciam nos seguintes pontos:

Adesão

O contrato do convênio médico é mais simplificado e só precisa das informações básicas, do contratante e dos beneficiários. Também fica descrita a lista de profissionais e serviços que vai ter desconto.

No caso do plano de saúde, a adesão é mais cara quando é individual, e o contrato é repleto de cláusulas que versam desde as doenças pré-existentes e o teto de cobertura. Essa é uma das principais diferenças entre plano e convênio.

Cobrança

Em relação a cobrança, no convênio médico ela ocorre de forma mensal, que vai ser pago de acordo com o serviço contratado. Ainda há valores extras em alguns tipos de convênio que possuem coparticipação. Todos os anos passa por um ajuste no valor.

Há uma diferença bem grande em relação ao plano de saúde, acaba sendo bem mais oneroso.

Agilidade no atendimento

Ambos os tipos contam com agilidade de atendimento. Mas, no plano de saúde existe um período de carência, para que seja utilizado o serviço.

Já, no convênio médico, após fazer o contrato, já pode entrar em contato e fazer o agendamento de consultas na rede credenciada.

Cancelamento

O cancelamento é outro ponto fundamental, para se ter em mente, assim evita problemas no futuro. O cancelamento do convênio médico é bem mais simples, basta informar à central de atendimento, e a mensalidade vai ser cancelada.

Agora, no plano de saúde, por possuir uma contratação mais extensa, envolve muitos processos burocráticos. Geralmente existe uma multa de rescisão, então fique atento.

Convênio médico x Seguro Saúde

Algumas pessoas acabam confundindo o convênio com seguro de saúde. Ou ainda, consideram que funciona mais ou menos do mesmo modo. Porém, é um pensamento equivocado.

O seguro de saúde é bem diferente do convênio médico, pois com ele o beneficiado, faz suas consultas de forma particular e depois é ressarcido, em relação ao valor. Dessa forma, o seguro não conta com uma rede de credenciamento.

O paciente pesquisa o local que quer ser atendido e depois faz os trâmites para o reembolso.

Agora que você conhece os benefícios do convênio médico e suas facilidades. Consulte logo uma operadora de saúde!

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